Formularz – Oświadczenie lekarza w/s szczepień


Formularz do druku dla rodziców, którzy nie chcą szczepić swoich pociech. Można wydrukować i dać do wypełnienia lekarzowi przed szczepieniem.

Tutaj można pobrać formularz w gotowym pliku w formacie  doc. Oświadczenie Lekarza

Oświadczenie Lekarza

Ja, niżej podpisany oświadczam ze,

Szczepionka (tutaj nazwa szczepionki)___________________________

Wyprodukowana przez:______________________________

Seria i numer:_____________________________

Zawierająca następujące składniki:____________

________________________________________

Zastosowana jest, celem zapobiegnięcia: (nazwa choroba)

_____________________________________________

Ta szczepionka wolna jest od wszelkich zanieczyszczeń i aplikuje ja dzisiaj

Panu/Pani/Dziecku (imię nazwisko, data urodzenia)

_______________________________________________

Zapewniam, ze zastosowana szczepionka jest absolutnie bezpieczna i nie zagraża życiu ani zdrowiu. Nie powoduje żadnych bezpośrednich szkód ani tez późniejszych komplikacji zdrowotnych takich jak paraliżu, uszkodzenie mózgu, ślepoty, gruźlicy, rakowym owrzodzeniem w miejscu zaszczepienia lub gdzie indziej, uszkodzenia nerek, zapalenia wątroby prowadzących do śmierci lub tez nie.

Zapewniam ze zaaplikowana szczepionka przez _____ lat zabezpiecza przed ta wyżej wymieniona choroba.

W przypadku wystąpienia w/w choroby przed tym okresem, zobowiązuję się do dobrowolnej wypłaty (bez procesu sadowego) odszkodowania w wysokości  40 tys. PLN.

W przypadku wystąpienia psychicznych lub fizycznych powikłań w związku z dzisiejszym zaszczepieniem, zobowiązuje się, poszkodowanemu / ej lub rodzinie wypłacić odszkodowanie w wysokości

___________ PLN (słownie)___________________________

bez odwlekania i wzywania sądów

______________ (miejsce i data)

____________________

Podpis i pieczątka lekarza

Odpowiedzi: 16 to “Formularz – Oświadczenie lekarza w/s szczepień”

  1. (A) Says:

    Kto mówi/pisze, że ja nie chcę zaszczepić swoich dzieci! Ależ ja chcę zeszczepić swoje dzieci, jeśli tylko fachowiec ze służby zdrowia (oficjalna nazwa „lekarz”) potwierdzi na piśmie (np. w/w formularz), iż zgodnie z przysięgą którą każdy z nich składał przed rozpoczęciem pracy zawodowej, ta szczepionka moim dzieciom NIE ZASZKODZI!

  2. MrCoookie Says:

    Mam extra szczepionki (ale tylko dla dzieci Politykow) czekam na odpowiedz…

  3. partyzant Says:

    kopiować i rozkładać w poczekalniach przychodni; Taki druczek wydaje się niewinny, ale potrafiłby wielu pacjentów uświadomić …a nawet i lekarzy

  4. ala szczudłlo Says:

    sanepid nie zmusza,13 lat temu po urodzeniu bliżniaków wcześniaków [miałam 41 lat] podpisałam oświadczenie,że nie wyrażam zgody na szczepienia.Wzięłam pełną odpowiedziałnośc za zdrowieMOICH dzieci.Nikogo nie namawiam na takie podejście,bo trzeba być bardzo świadomym-odżywianie,myślenie,światopogląd.Moje dzieci nie chorują.

    • Ew Says:

      Witam,
      Nam również udało się w tym roku nie zaszczepić naszego norodka.

  5. Larisa Says:

    Niestyety zbyt późno odkryłam co to za świństwo i zaaplikowałam dziecku trochę tych szczepionek w dobrej wierze oczywiście. Jak dotarłam do informacji i skojarzyłam fakty w zachowaniu mojego dziecka, to przestałam chodzić do lekarza.
    Sanepid wcale nie ściga, z przychodni przysłali 3 razy wezwanie i informacją o karze; zadzwoniłam do przychodni i powiedziałam im, że nie zamierzam szczepić dziecka do 18 ego roku życia. Nie ma juz żadnych wezwań od 4 lat. Nie dajmy się zwariować. Pozdrawiam

  6. dorka Says:

    Pytanie tylko co zrobimy w obliczu pandemii kto komu bedzie płacił🙂

    • Margo Says:

      Dorka, to też częsc manipulacji….
      Wiedzialaś, że obowiązkowe szczepienia w Japonii sa dopiero od 2-go roku zycia dziecka? Bo stwierdzili, ze system immunologiczny jest zbyt slaby by odpowiedziec trwalą odpornosciaą…a powiklłnia tak małego organizmu będą niezauważalne. Mądry naród… faktycznie łatwe do ukrycia są powikłania u niemowlakow, bo wiekszosc funkcji mozgowych , które mogą byc uszkodzone jeszcze sią nie manifestuje, a po kilku latach, gdy zauważamy jakies dysfunkce u dziecka juz nie łączymy ze szczepionkami – Sprytnie, prawda?). Nikogo wtedy nie ciagamy po sądach, producenci są bezkarni.
      Jakos nigdy w Japonii nie doszlo do epidemii, wręcz przeciwnie – znacznie mniej mają zakażen i chorób chronicznych – wszyscy łączą to ze sposobem żywienia. Owszem, ale czy tylko?
      Moim zdaniem szczepienia to świadome osłabianie ludzi…, wykorzystujące nasze zaufanie do autorytetów, państwa…….

    • Grzegorz Żełajtys Says:

      Sraty taty wy już macie nieżle nasrane!!!jakiej pandemi!!!nie dajmy się zwarjować to od lat jedna i główna śpiewka żeby zastraszać więc ludzie szczepią z wiarą że to ich zabezpieczy tylko dziwnym trafem większościowo chorują szczepionkowcy więc i oni roznoszą wirusy i koło się zamyka…

  7. anulka Says:

    Nie wiedziałam. Szukałam coś na ten temat w necie i nie znalazłam?! Masz może link odnośnie zniesienia obowiązku szczepień? I dziękuję za formularz🙂

    • Jacolo Says:

      Wszystko jest na http://szczepienia.org.pl/index.php🙂

  8. Krzysiek Says:

    Ciekaw jestem tylko, ktory z lekarzy bedzie taki chetny aby ten druczek podpisac…?

    Wiekszosc lekarzy podaje jakikolwiek lek lub szczepionke w dobrej wierze…
    Ale oczywiscie wszedzie sa wyjatki od reguly (Pawulon…) …
    Kazdy z nas ma prawo odmowic i wziasc konsekwencje takiej decyzji.

    • Jacolo Says:

      I na tym właśnie to polega, żaden lekarz się nie podpisze bo to tak jak by podpisał wyrok na siebie, ale dzięki temu masz spokój od sanepidu i szczepień.

    • anulka Says:

      Niestety w przypadku szczepien „obowiązkowych” nie ma możliwości odmowy. Ani rodzic nie ma takiego prawa żeby nie pozwolić zaszczepić swoje dziecko.(Będzie ścigał Cię sanepid za pośrednictwem sądu!) W przypadku osoby dorosłej jeśli jest chora lub tylko podejrzana o zakażenie zakaźnym choróbskiem można ją zmusić siłą (za pomocą przytrzymania siłą lub nawet czasowego unieruchomienia:pasy, kaftan bezpieczeństwa..). Wówczas nie obowiązuje karta praw pacjenta!!! W takim świecie żyjemy. Straszne to wszystko.

    • Jacolo Says:

      Od 2008 szczepienia są nieobowiązkowe, sanepid zmusza nielegalnie do szczepień.

    • Amazi Says:

      anulka, szczepienia sa obowiązkowe, ale nie przymusowe. Służba zdrowia ma obowiązek zapewnić szczepionkę. Po to wcześniej podpisujesz zgodę na szczepienie. Albo nie podpisujesz, wtedy nie mogą zaszczepić.
      Sanepid może ścigać, ale nie może nakładac kar. Jedynie wojewoda na wniosek sanepidu. Ale wystarczy odwołanie i juz karę znoszą. Jeszcze nikt, kto się odwołał nie zapłacił kary.


Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s

%d bloggers like this: